Все новости
Все новости

«Многих современных препаратов в России нет»: чем нас лечат от омикрона и почему опять выписывают «Арбидол»

Изучаем с экспертами распространенные ошибки в назначениях

Врачи предупреждают, что лечение коронавируса индивидуально, поэтому нельзя использовать то, что назначили кому-то из знакомых

Врачи предупреждают, что лечение коронавируса индивидуально, поэтому нельзя использовать то, что назначили кому-то из знакомых

Поделиться

С начала пандемии подходы к лечению коронавируса периодически меняются: одни препараты перестают использовать, другие — начинают. К тому же разные страны продолжают пытаться создать эффективное лекарство. Медицинский обозреватель НГС Мария Тищенко узнала у экспертов, что поменялось в лечении вируса за последнее время, что изменит омикрон, на какие препараты возлагается надежда, а какие так и не доказали своей эффективности. Что, по мнению экспертов, — попытка стрелять из пулемета по комарам? Кроме того, мы описали наиболее распространенные и опасные ошибки в лечении! Подробности — в материале.

Сейчас лечение пациентов с коронавирусной инфекцией в России происходит в соответствии с 14-й версией методических рекомендаций Минздрава РФ от 27 декабря 2021 года. При этом у разных врачей, как вы увидите в материале, могут быть разные мнения по поводу применения того или иного препарата. Не назначайте себе лечение самостоятельно и обязательно консультируйтесь с врачом! Лучше, если препараты будут назначены с учетом результатов определенных анализов, включая развернутый анализ крови, и с учетом вашего анамнеза.

Как лечат ковид на практике сейчас


Терапевт центра семейной медицины «Здравица» Елена Стоян говорит, что сейчас по-прежнему не существует единой схемы лечения новой коронавирусной инфекции — назначение любых препаратов напрямую зависит от состояния пациента. В основном всё направлено на предупреждение тяжелых осложнений — пневмонии, сепсиса, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС — тип дыхательной недостаточности, характеризующийся быстрым началом широкого воспалительного процесса в легких. — Прим. ред.).

— При бессимптомном течении болезни не нужны практически никакие лекарственные препараты. Если симптомы есть, то по показаниям всё так же назначаем основные группы препаратов: жаропонижающие, антикоагулянты для предупреждения осложнений, связанных с нарушением свертывания крови; антибиотики, но только для лечения бактериальных форм пневмонии. Основу терапии составляют противовирусные средства, но нельзя однозначно говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен, — объясняет эксперт.

Варвара Веретюк говорит, что сходные данные по тяжести течения видны по данным стран ЕС, Японии, Израиля, Канады, но уровень вакцинации в этих странах гораздо выше

Варвара Веретюк говорит, что сходные данные по тяжести течения видны по данным стран ЕС, Японии, Израиля, Канады, но уровень вакцинации в этих странах гораздо выше

Поделиться

По ее словам, легкую и среднетяжелую форму коронавирусной инфекции продолжают лечить в амбулаторных условиях. Это возможно в том числе потому, что существуют дистанционные консультации:

— Очень важен режим, рацион питания, контроль температурного режима, изоляция в отдельном помещении. При лечении на дому не нужно назначать такие препараты, как: фавипиравир, гидроксихлорохин, хлорохин, азитромицин, препараты интерферона-альфа, ремдесивир, умифинавир, антиковидную плазму. При сохраняющейся высокой температуре тела более 38,5 градуса, присоединении признаков острой дыхательной недостаточности пациент должен быть госпитализирован.

Главный врач многопрофильной клиники для всей семьи «1+1» Татьяна Овсянникова замечает, что пока ученые и врачи не смогли найти надежное лекарство от коронавируса и это вызывает панику среди населения при походе в аптеки:

— Продажи противовирусных препаратов, витаминов бьют рекорды. Некоторые пациенты с хроническими заболеваниями не могут купить препараты, которые раньше кроме них никого не интересовали. Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний.

Терапевт Ирина Аманатова уточняет, что большой эффективности противовирусные препараты не показывают на практике, поэтому, назначая их, нужно соотносить пользу и риск, учитывать хроническую сопутствующую патологию, противопоказания, возможные побочные эффекты.

— Легкое течение заболевания — это в основном симптоматическая терапия, также возможно назначение ингаляционного будесонида (глюкокортикостероид — гормон) по показаниям, что позволяет снизить риски госпитализации и ускорить выздоровление. При более тяжелом течении, но при этом возможном амбулаторном лечении строго по показаниям возможно назначение системных глюкокортикостероидов и антикоагулянтов.

Омикрон умеет уклоняться как от вакцинальных антител, так и от тех, которые были приобретены после перенесенного заболевания

Омикрон умеет уклоняться как от вакцинальных антител, так и от тех, которые были приобретены после перенесенного заболевания

Поделиться

Терапевт Ирина Непомнящих тоже отмечает введение в практику ингаляционных кортикостероидов и приводит в пример «Пульмикорт». Но она напоминает, что в любом случае лучше всего контролировать показатели крови, чтобы отталкиваться от них при назначении лечения.

Распространенные ошибки


— Зачастую приходят пациенты, которые по советам знакомых, родственников начинают прием гормонов уже в первые дни подъема температуры, что может утяжелить течение заболевания. Начинают прием кроверазжижающей терапии без показаний, что может повысить риски кровотечений. Я уже не говорю о бесконтрольном приеме антибиотиков. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что антибиотики не оказывают никакого влияния на коронавирус и назначаются только в случае присоединения бактериальной флоры, о чем могут свидетельствовать соответствующие жалобы и изменения в результатах анализов, — напоминает терапевт Ирина Аманатова.

При длительной лихорадке, снижении уровня сатурации и других признаках более тяжелого течения заболевания она рекомендует пациентам сдачу определенных показателей крови для коррекции терапии.

Терапевт Варвара Веретюк обращает особое внимание, что использовать глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон, метилпреднизолон и так далее) при нетяжелом ковиде без снижения сатурации не только бесполезно, но и опасно:

— По данным исследований, при использовании этих препаратов у больных с ковидом и нормальной сатурацией отмечалось повышение смертности. Эти препараты могут вызвать повышение давления, уровня сахара крови, повысить риски тромбозов, повреждения слизистой желудка и кишечника, присоединения бактериальной или грибковой инфекции.

Антибиотики назначаются только при присоединении бактериальной инфекции, чаще всего в стационарах, просто так начинать лечение с них нельзя

Антибиотики назначаются только при присоединении бактериальной инфекции, чаще всего в стационарах, просто так начинать лечение с них нельзя

Поделиться

Про назначение антикоагулянтов эксперт добавляет, что должны быть четкие показания, а при использовании на дому — обязательна оценка риска кровотечений:

— Ацетилсалициловая кислота («Аспирин», «Кардиомагнил» и прочее) не используются для профилактики тромбозов при ковиде. В исследованиях этот препарат не снижал риски, поэтому принимать его должны только те, кому он назначался еще до ковида по другим показаниям. И в очередной раз повторяю: не надо принимать антибиотики при ковиде. Ни азитромицин, ни какие-либо еще. Вирус вообще невосприимчив к антибиотикам. Антибиотики действуют на бактерии. Пытаться действовать антибиотиками на коронавирус — это всё равно что пытаться из пулемета стрелять по комарам. Бактериальные инфекции при ковиде присоединяются нечасто.

Еще раз — антибиотики врачи могут назначить только тогда, когда есть убедительные доказательства присоединения бактериальной инфекции.

Что изменилось в методических рекомендациях


Врач-инфекционист, главный врач клинико-диагностической лаборатории ООО «Инвитро — Сибирь» Андрей Поздняков уточняет, что в патогенетической терапии в амбулаторных условиях пациентов с COVID-19 легкого течения в качестве дополнительной терапии одобрено назначение ингаляционного будесонида — глюкокортикостероида (гормон) местного применения.

В рекомендациях расширены перечень и показания для применения препаратов, блокирующих провоспалительные медиаторы — цитокины, для предотвращения развития синдрома гипервоспаления (цитокинового шторма).

В последней версии методических рекомендаций поменялись рекомендации по лечению пациентов в стационарах

В последней версии методических рекомендаций поменялись рекомендации по лечению пациентов в стационарах

Поделиться

По словам Позднякова, в целом в этиотропной терапии (лечение, направленное на устранение причины заболевания. — Прим. ред.) изменений нет: так же рекомендуют фавипиравир, ремдесивир, альфа-интерферон назальный и умифеновир:

— Из всего вышеперечисленного более-менее доказанной эффективностью обладает ремесивир, но он применяется только в стационарах. Расширено показание к применению вируснейтрализующих искусственных моноклональных антител (синтетические антитела, блокирующие рецепторсвязывающий домен S-белка вируса и предотвращающие инфицирование клетки), с оговоркой — «решение о применении принимается врачебной комиссией и на основании разрешения на временное обращение».

Главврач клиники «1+1» Татьяна Овсянникова отмечает, что появился российский препарат «МИР 19», разработанный Федеральным медико-биологическим агентством (ФМБА):

— По словам главы ФМБА Вероники Скворцовой, лекарство серьезно снижает вирусную нагрузку и показало хороший эффект у зараженных SARS-CoV-2. Однако официальных публикаций с описанием клинических исследований и их результатов в научно-медицинских источниках на сегодня нет. Госпитализированные с COVID-19 пациенты теперь могут получить ингаляции с синтетической малой интерферирующей рибонуклеиновой кислотой (миРНК), или препарат «МИР 19».

Ирина Непомнящих отмечает, что противовирусные препараты по-прежнему не имеют достаточной доказательной базы

Ирина Непомнящих отмечает, что противовирусные препараты по-прежнему не имеют достаточной доказательной базы

Поделиться

Она отмечает, что для противовирусной терапии стационарным пациентам стало возможно введение инъекционной формы фавипиравира при легком и среднетяжелом течении инфекции.

— Расширены возможности назначения препарата «Анакинра» до среднетяжелого течения коронавирусной инфекции. В более ранней версии документа лекарство было включено только в схемы лечения тяжелых и очень тяжелых больных COVID-19. «Анакинра» — рекомбинантный ингибитор интерлейкина-1, ключевого медиатора воспаления. Перечисленные препараты названы «перспективными», хотя часть из них не рекомендуется к использованию Национальным институтом здоровья США, — комментирует Татьяна Овсянникова.

При этом, согласно рекомендациям ВОЗ, при ковиде возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, то есть применение с медицинской целью не соответствует инструкции по медицинскому применению, при этом их назначение должно соответствовать этическим нормам.

Что показывают исследования препаратов


Терапевт Варвара Веретюк отмечает, что изменения в терапии произошли и в мире, и в России: в декабре 2021 года FDA (Агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США) утвердило два противовирусных таблетированных препарата для лечения пациентов с легким или средне-тяжелым течением COVID-19, не нуждающихся в госпитализации. Это «Молнупиравир» (противовирусное средство компании Merck) и «Паксловид» (нирматрелвир + ритонавир, компания Pfizer). Разрешение на регистрацию было выдано с учетом данных об эффективности в исследованиях и угрозы, которую несет вариант омикрон. Эти препараты предлагается использовать у пациентов из группы риска тяжелого течения.

В инструкции фавипиравира написано, что он может вызывать уродства плода, поэтому его нельзя применять беременным пациенткам

В инструкции фавипиравира написано, что он может вызывать уродства плода, поэтому его нельзя применять беременным пациенткам

Поделиться

Фавипиравир («Коронавир», «Арепливир», «Фавибирин»), который у нас входит в клинические рекомендации, по-прежнему, по данным исследований, не показывает снижения риска тяжелого течения или смерти. Канадская компания Appili Therapeutics, которая проводила исследование PRESECO фавипиравира в США, Мексике и Бразилии с участием 1231 пациента, признала неэффективность препарата при ковиде. Эксперты обсуждают возможность использования фавипиравира в комбинации с другим противовирусным препаратом для повышения эффективности лечения, — объясняет Веретюк.

По ее словам, по-прежнему отсутствуют данные об эффективности в лечении коронавирусной инфекции умифеновира («Арбидол», «Арпефлю»). При этом многим новосибирцам эти препараты выдают на дом, потому что они входят в рекомендации Минздрава РФ.

— По данным исследований, он не снижал риск тяжелого течения, вентиляции легких и неблагоприятного исхода болезни. Интерфероны также не показали эффективности. Хотя исследования были многочисленными, они были в основном посвящены препаратам интерферонов для внутривенного введения, но и в этом случае не показали пользы, — комментирует терапевт.

«Ремдесивир», который в США широко используется уже больше года, стал активно применяться и в России. По словам Варвары Веретюк, зарубежные исследования показали значительное снижение числа госпитализаций у пациентов, которые получали его в течение 3 дней. Однако его применение ограничено тем, что препарат вводится внутривенно, соответственно, и у нас, и за рубежом это в основном элемент лечения пациентов в стационаре.

— К сожалению, я пока не знакома с данными исследования нового отечественного препарата для ингаляций — малой интерферирующей РНК. Искусственные моноклональные антитела против коронавируса также используются за рубежом в качестве противовирусных препаратов, но пока не зарегистрированы в России. Aнтиковидная плазма не рекомендована для широкого применения, согласно зарубежным рекомендациям, но пока остается в наших, — замечает терапевт.

Для контроля заболевания пациентам важно знать температуру, сатурацию, давление

Для контроля заболевания пациентам важно знать температуру, сатурацию, давление

Поделиться

Чем отличается лечение омикрона


Врач-инфекционист Андрей Поздняков считает, что терапия омикрона принципиально не поменяется по сравнению с лечением заболевания, вызванного предыдущим дельта-штаммом. А с учетом более легкого течения, особенно у ранее иммунизированных пациентов, возможно, уменьшится необходимость применения противовирусной и иммуносупрессивной терапии (глюкокортикостероиды, моноклональные антитела). Необходима будет только симптоматическая терапия, уверен он.

Варвара Веретюк добавляет, что врачи при этом ориентируются на зарубежный опыт:

— Есть мнение, что антиковидная плазма переболевших будет бесполезна в лечении. Новые противовирусные препараты нам пока недоступны, но коллеги сообщают о том, что «Ремдесивир» сохраняет свои позиции в лечении ковида.

Директор медицинского агентства «МедАссистанс» Елена Бобяк отмечает, что в тех странах, где омикрон появился раньше, например, Израиль, Америка, он распространился как огонь:

— Счастье только в том, что омикрон переносится легче дельты. Уже есть информация, что тромбообразование происходит не так часто, как при в предыдущих вариантах, и мы гораздо реже видим тяжелые пневмонии. Но люди из зоны риска всё равно подвергаются опасности. Поэтому используются обычные схемы лечения, которые прописаны в стандартах. Те, кто начинает лечение в первый день, переносят заболевание, как правило, не тяжело, не попадают в стационары. Но очень часто люди не начинают лечиться с первого дня и говорят, что просто простыли, их продуло, холодной воды попили, и сколько-то дней упускается.

Татьяна Овсянникова объясняет, что молнупиравир в России не зарегистрирован, и его назначение возможно при решении врачебной комиссии и разрешения на временное обращение Минздрава

Татьяна Овсянникова объясняет, что молнупиравир в России не зарегистрирован, и его назначение возможно при решении врачебной комиссии и разрешения на временное обращение Минздрава

Поделиться

По ее словам, в Израиле, когда поняли, что рост заболевших лавинообразный, но заболевание протекает легко, сократили срок карантина, отменили ПЦР для всех и оставили конкретные категории, дали бустерную дозу вакцины тем, кто находится в группе риска, и закупили «Паксловит»:

— Те, кто находится в группе риска, начинают принимать «Паксловит» с первых дней — это самое главное. Таким образом в стране уменьшили возможное количество тяжелых пациентов, госпитализаций. Пациентам в России мы по-прежнему рекомендуем изолироваться и начать пить противовирусное, которое находится в методических рекомендациях. Лучше сдать все же ПЦР-тест, потому что будет понятно, ковид это или нет. Мы также с первых дней рекомендуем «Курантил», аспирин, фамотидин и симптоматическое лечение, — замечает Елена Бобяк.

Симптомы при омикроне — это першение и боль в горле, насморк, слабость, головная боль и так далее. Но в любом случае, акцентирует внимание Елена Бобяк, лучше сразу же связаться с врачом и лечиться индивидуально:

— Сейчас остается два основных вопроса — сможет ли омикрон послужить естественной вакциной для населения и таким образом остановить пандемию. И второй вопрос — есть ли постковид после омикрона. Потому что люди, которые болели дельтой даже легко, всё равно часто получали постковид и существенное снижение качества жизни на длительный период, вплоть до инвалидизации.

Лучше всего при возможности проверять такие показатели крови, как фибриноген и Д-димер, чтобы определить, точно ли вам нужны антикоагулянты

Лучше всего при возможности проверять такие показатели крови, как фибриноген и Д-димер, чтобы определить, точно ли вам нужны антикоагулянты

Поделиться

Заведующая лабораторией персонализированной медицины ИХБФМ СО РАН, кардиолог ЦНМТ Галина Лифшиц говорит, что из моноклональных антител при омикроне эффективен только «Сотровимаб», но в России его нет. В США антитела широко применяются в первые 7 дней болезни для амбулаторных пациентов. Поэтому, по ее словам проблема в том, что многих из самых современных препаратов в России нет.

— «Паксловид» — прорыв, когда появится в России — будет отлично. Но пока даже США не может получить его в достаточном количестве. Ведущие компании приступают к модификации вакцин под омикрон: Pfizer и Moderna официально объявили об этом. Ожидаются к маю. Пока новых рекомендаций по лечению именно омикрона нет. В основе лечения: противовирусные, гормоны при тяжелом течении, антикоагулянты, начиная со средней тяжести и при сопутствующих факторах риска тромбозов. Появились хорошие исследования, что целесообразно пациентам, леченным в стационаре, продлять антикоагулянтную терапию до 45 дней после выписки для профилактики тромбозов — ранее назначали на 14–21-й день. Наша победа будет, если мы получим в Россию новые препараты, МКА, увеличим количество вакцинированных и повысим популяционные меры защиты — маски, — заключает Галина Лифшиц.

  • ЛАЙК0
  • СМЕХ0
  • УДИВЛЕНИЕ0
  • ГНЕВ0
  • ПЕЧАЛЬ0
Увидели опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter